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Ne laissez pas votre famille dans le besoin

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Taille :	pieds pouces
Poids :	livres
Êtes-vous fumeur ?	oui non
Recevez-vous actuellement des traitements pour des affections ?	oui non
Si oui, veuillez fournir plus de détails :
Date de votre hospitalisation la plus récente :
Pour quelle somme aimeriez-vous être assuré ?
Vous avez besoin de quel type d’assurance ?
Vous avez besoin de quel type de couverture ?
Si vous demandez de la protection conjointe (premier ou dernier décès), veuillez fournir les renseignements suivants sur votre conjoint(e) :
Prénom du 2^e demandeur :
Nom de famille du 2^e demandeur :
Sexe du 2^e demandeur :
Date de naissance du 2^e demandeur :
Taille du 2^e demandeur :	pieds pouces
Poids du 2^e demandeur :	livres
Le 2^e demandeur, est-il fumeur ?	oui non
Le 2^e demandeur, reçoit-il actuellement des traitements pour des affections préexistantes ?	oui non
Si oui, veuillez fournir plus de détail :
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